ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ: Η ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΝ 21^Ο ΑΙΩΝΑ

 

 

Δρ Στράτος Θεοφιλογιαννάκος, Ειδικός Καρδιολόγος

  

Τι είναι η στεφανιαία νόσος?

Ως στεφανιαία νόσος (Σ/Ν) χαρακτηρίζεται η μερική ή πλήρης απόφραξη από αθηρωματικές πλάκες (εικόνα 1) ενός ή περισσότερων στεφανιαίων αγγείων (δηλαδή των 3 κύριων αγγείων και των κλάδων τους που αρδεύουν με αίμα τον καρδιακό μυ). Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη μειωμένη άρδευση του μυοκαρδίου με οξυγόνο και θρεπτικές ουσίες, τα οποία είναι απαραίτητα για την εύρυθμη λειτουργία της καρδιάς.

 

Πόσο συχνή είναι η στεφανιαία νόσος?

Η Σ/Ν  είναι η κύρια αιτία θανάτου και αναπηρίας στις αναπτυγμένες χώρες. Παρόλο που η θνητότητα από τη Σ/Ν τα τελευταία χρόνια παγκοσμίως έχει μειωθεί (κυρίως λόγο της βελτιστοποίησης των διαγνωστικών και θεραπευτικών μέσων αλλά και της παγκόσμιας μείωσης του καπνίσματος), τα καρδιαγγειακά νοσήματα παραμένουν η αιτία για το 1/3 του συνόλου των θανάτων σε άτομα άνω των 35 ετών. Υπολογίζεται ότι περίπου οι μισοί άνδρες και το 1/3 των γυναικών μέσης ηλικίας θα εμφανίσουν κάποια εκδήλωση της στεφανιαίας νόσου.

 

Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο?

Πέντε είναι οι μείζονες παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση της στεφανιαίας νόσου: το κάπνισμα, οι αυξημένες τιμές χοληστερόλης στο αίμα, ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση και το θετικό οικογενειακό ιστορικό για στεφανιαία νόσο. Υπάρχουν όμως και άλλοι παράγοντες κινδύνου, όπως η καθιστική ζωή, η παχυσαρκία, το κοινωνικό και συναισθηματικό stress.  

 

Πώς εμφανίζεται η στεφανιαία νόσος?

1. Ασυμπτωματικός ασθενής:  Εάν η στένωση είναι μικρή (μικρότερη από 50%), ο ασθενής συνήθως παραμένει ασυμπτωματικός. Σε αυτή την περίπτωση η διάγνωση μπορεί να τεθεί από κάποια εξέταση (π.χ. τεστ κόπωσης, σπινθηρογράφημα, αξονική στεφανιογραφία κ.τ.λ.)
2. Σταθερή στηθάγχη: Σε αυτή την περίπτωση ο ασθενής εμφανίζει τον χαρακτηριστικό οπισθοστερνικό πόνο στην κόπωση (σωματική άσκηση, ψύχος, συναισθηματικό stress, σεξουαλική πράξη). Ο πόνος μπορεί να αντανακλά στον τράχηλο (λαιμό), στα χέρια (συνήθως το αριστερό) και/ή στην πλάτη. Μπορεί να συνοδεύεται από τάση προς έμετο ή/και εφίδρωση. Συνήθως διαρκεί 10-15 λεπτά και σταματά όταν ο ασθενής σταματήσει την άσκηση. Τα συμπτώματα εμφανίζονται όταν η αθηρωματική πλάκα προκαλεί σημαντική στένωση του αυλού του αγγείου (συνήθως άνω του 70%).
3. Ασταθής στηθάγχη: Σε αυτή την περίπτωση ο ασθενής εμφανίζει τον χαρακτηριστικό οπισθοστερνικό πόνο για πρώτη φορά (δεν έχει δηλαδή γνωστό ιστορικό) ή εμφανίζεται σε ηρεμία.
4. 0ξύ έμφραγμα μυοκαρδίου: Ο πόνος εμφανίζεται σε ηρεμία, είναι συνήθως πολύ ισχυρός, είναι συνεχής και διαρκεί πάνω από 15 λεπτά (μπορεί να διαρκεί ώρες). Κατά τα άλλα έχει τα ίδια χαρακτηριστικά με τον πόνο της σταθερούς στηθάγχης.

 

Θεραπεία της Στεφανιαίας Νόσου

• Γενικά μέτρα: η διακοπή του καπνίσματος θεωρείται αναγκαία και μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Η χρήση υποκατάστατων νικοτίνης μπορεί να χρησιμοποιηθεί προς αυτή την κατεύθυνση. Η μεσογειακή διατροφή προτείνετε ως η κατάλληλη για ασθενείς με στεφανιαία νόσο. Αυτή ορίζεται ως η διατροφή που στηρίζεται στη μαγειρική χρήση ελαιολάδου και την κατανάλωση φρούτων, λαχανικών, ψαριών και ωμών ξηρών καρπών. Επίσης στους στεφανιαίους ασθενείς συστήνεται η αερόβια γυμναστική τρεις ή περισσότερες φορές την εβδομάδα για περισσότερο από 30 λεπτά ημερησίως. Η απώλεια σωματικού βάρους στους υπέρβαρους, ο εμβολιασμός (ειδικότερα των ηλικιωμένων ασθενών) και η αντιμετώπιση των ψυχολογικών προβλημάτων συστήνονται από τις τρέχουσες οδηγίες των καρδιολογικών εταιριών ανά τον κόσμο. Η αντιμετώπιση της υπέρτασης, η ρύθμιση του σακχαρώδη διαβήτη και η ελάττωση της χοληστερόλης είναι εκ των ων ουκ άνευ. 
• Φαρμακευτική:  η φαρμακευτική θεραπεία έχει διπλό στόχο. Αφενός την ανακούφιση από τον πόνο της στηθάγχης, αφετέρου την πρόληψη καρδιακών συμβαμάτων. Στα αντιστηθαγχικά φάρμακα περιλαμβάνονται τα νιτρώδη, οι β-αποκλειστές, οι ανταγωνιστές ασβεστίου, η ρανολαζίνη και η ιβαμπριδίνη. Τα φάρμακα αυτά έχουν ευεργετική δράση στον έλεγχο των συμπτωμάτων δεν φαίνεται όμως να επηρεάζουν την επιβίωση των ασθενών.

Υπάρχουν όμως και φάρμακα που αυξάνουν την επιβίωση των ασθενών. Όλοι οι ασθενείς με στεφανιαία νόσο πρέπει να λαμβάνουν ασπιρίνη, ενώ οι ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο πρέπει επιπλέον να λαμβάνουν (για τουλάχιστον 1 χρόνο) κλοπιδογρέλη ή πρασουγρέλη ή τικάγκρελορ. Επίσης όλοι οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν στατίνη, ενώ οι ασθενείς με συνοσηρότητα (αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη ή/και καρδιακή ανεπάρκεια) πρέπει να λαμβάνουν αναστολείς του μετατρέποντος ενζύμου. 

• Επεμβατική: Η επεμβατική θεραπεία είναι η αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent (εικόνα 2). Αυτή γίνεται από επεμβατικούς καρδιολόγους χρησιμοποιώντας ως οδό είτε την μηριαία (η βασική αρτηρία του ποδιού) είτε την κερκιδική αρτηρία (αρτηρία του χεριού). Από το 1977 που ο Andreas Grüntzig έκανε την πρώτη αγγειοπλαστική μέχρι σήμερα εκατομμύρια άνθρωποι παγκοσμίως έχουν αντιμετωπισθεί με αγγειοπλαστική. Η μέθοδος είναι εξαιρετικά ασφαλής με θνητότητα <0.5%. 
• Καρδιοχειρουργική: η χειρουργική θεραπεία είναι η αορτοστεφανιαία παράκαμψη (που είναι ευρύτερα γνωστή ως by-pass) (εικόνα 3). Από την πρώτη αορτοστεφανιαία παράκαμψη το 1960 μέχρι σήμερα έχει γίνει αλματώδης εξέλιξη στις τεχνικές, στα μοσχεύματα, στην εξωσωματική κυκλοφορία. Η εγχείρηση μπορεί να γίνει σταματώντας την καρδιά και χρησιμοποιώντας μηχάνημα εξωσωματικής κυκλοφορίας (on-pump τεχνική) ή με πάλλουσα καρδιά (off-pump τεχνική). Η δεύτερη είναι τεχνικά πιο απαιτητική αλλά έχει λιγότερες άμεσες επιπλοκές. Τα μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται είναι φλεβικά (συνήθως από το πόδι) ή/και αρτηριακά (η αριστερή και η δεξιά μαστική αρτηρία καθώς και οι κερκιδικές αρτηρίες). Ως γενικός κανόνας τα αρτηριακά μοσχεύματα είναι περισσότερο ανθεκτικά στο χρόνο. Για το λόγο αυτό η τάση σήμερα είναι να χρησιμοποιούνται και οι δύο μαστικές αρτηρίες.

 

Πώς επιλέγετε η κατάλληλη θεραπεία?

Σε κάθε νοσοκομείο-κλινική πρέπει να υπάρχει ειδική ομάδα καρδιοχειρουργών, επεμβατικών καρδιολόγων και κλινικών καρδιολόγων (HeartTeam) οι οποίοι πρέπει να συναποφασίζουν ποια είναι η κατάλληλη θεραπεία εξατομικεύοντας την απόφασή τους για κάθε περίπτωση. Η ευρωπαϊκή και αμερικανική καρδιολογική εταιρία έχουν εκδώσει κατευθυντήριες οδηγίες για να βοηθήσουν σε αυτή την κατεύθυνση. Σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις μπορεί να εφαρμοσθούν και οι δύο μέθοδοι (αγγειοπλαστική ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη). Σαν γενική αρχή σε εκτεταμένη νόσο (δηλαδή όταν είναι προσβεβλημένα πολλά αγγεία και σε κεντρικά τους σημεία) η αορτοστεφανιαία παράκαμψη υπερέχει. Αντίθετα όταν η νόσος έχει προσβάλλει 1 ή 2 αγγεία χωρίς συμμετοχή των κεντρικών τμημάτων προκρίνετε ως επιλογή η αγγειοπλαστική. Επίσης η επιλογή της μεθόδου εξαρτάται και από άλλους παράγοντες όπως η ηλικία του ασθενούς, η συνοσηρότητα και βέβαια πάντα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη και η επιθυμία του ίδιου του ασθενούς. Ανεξάρτητα από την επιλογή της μεθόδου επαναιμάτωσης όλοι οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή.