Λοιμώδης Ενδοκαρδίτιδα: Μια εν δυνάμει θανατηφόρος νόσος που μπορεί όμως να προληφθεί
Ευστράτιος Θεοφιλογιαννάκος, MD, PhD, Ειδικός Καρδιολόγος
Κλινική Άγιος Λουκάς, Θεσσαλονίκη
Δημοσιεύθηκε στο περιοδικό "Στους Ρυθμούς της Καρδιάς"
Η λοιμώδης ενδκαρδίτιδα είμαι μια βαρειά νόσος με δυσμενή πρόγνωση (πολύ συχνά θανατηφόρα) εάν δεν αντιμετωπισθεί άμεσα. Ορίζεται ως η λοίμωξη (συνήθως από κάποιο μικρόβιο) της εσωτερικής επιφάνειας (ενδοκάρδιο) της καρδιάς. Συνήθως προσβάλλονται οι βαλβίδες, αλλά μπορεί να προσβληθεί οποιοδήποτε τμήμα της καρδιάς. Βασική προϋπόθεση και αναγκαία συνθήκη για την πρόκληση της νόσου είναι η είσοδος ενός ή περισσότερων μικροβίων στο αίμα (μικροβιαιμία) δια μέσου του οποίου γίνεται η προσβολή της καρδιάς. Μικρόβια βρίσκονται φυσιολογικά σε διάφορα σημεία του σώματός μας, όπως το στόμα, το δέρμα, το ανώτερο αναπνευστικό, το γαστρεντερικό και το ουροποιητικό σύστημα. Παροδικήμικροβιαιμία είναι δυνατόν να παρατηρηθεί έπειτα από ορισμένες οδοντιατρικές και χειρουργικές επεμβάσεις. Παρόλο αυτά, όλα τα μικρόβια δεν προκαλούν ενδοκαρδίτιδα, παρά μόνο κάποια από αυτά. Αυξημένο κίνδυνο προσβολής έχουν οι ασθενείς με προσθετικές βαλβίδες (μηχανικές ή βιολογικές), οι ασθενείς με συγγενείς (εκ γενετής) καρδιοπάθειες, οι ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς καθώς και οι χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών. Αντίθετα τα άτομα χωρίς ιστορικό καρδιοπάθειας πολύ σπάνια προσβάλλονται από τη νόσο. Παρά τη σημαντική πρόοδο των τελευταίων ετών στη διάγνωση και τη θεραπεία της νόσου, η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα συνεχίζει να εμφανίζει μεγάλο ποσοστό επιπλοκών και αυξημένη θνητότητα.
Εξαιτίας της βαρύτητας της νόσου και της δυσμενούς πρόγνωσής της κεντρικό ρόλο για τη μείωση της εμφάνισής της διαδραματίζει η έγκαιρη και αποτελεσματική πρόληψή της. Η ενδοκαρδίτιδα είναι σπάνια σε ασθενείς χωρίς ιστορικό καρδιολογικών προβλημάτων. Από την άλλη μεριά με βάση τις πολύ πρόσφατα αναθεωρημένες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας όλοι οι ασθενείς με προσθετικές βαλβίδες, συγγενείς καρδιοπάθειες ή ιστορικό προηγηθείσας λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας θεωρούνται υψηλού κινδύνου για εμφάνιση λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να λαμβάνουν προφυλακτικά αντιβίωση πριν από οδοντιατρικές επεμβάσεις δεδομένου ότι αυτές οι επεμβάσεις έχουν ενοχοποιηθεί για πρόκληση μικροβιαιμίας. Επισημαίνεται επίσης η ανάγκη για εφαρμογή γενικών μέτρων προφύλαξης (όπως για παράδειγμα η διατήρηση της στοματικής υγιεινής) για όλους τους ασθενείς. Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου πρέπει δύο φορές ετησίως να παρακολουθούνται από οδοντίατρο, ενώ επίσης πρέπει να αποθαρρύνονται να κάνουν τατουάζ ή piercing. Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται μια αυξημένη τάση, νέοι κυρίως άνθρωποι, να υποβάλλονται σε τατουάζ ή piercing. Είναι όμως πλεόν αποδεδειγμένο ότι ακόμη και χαμηλού κινδύνου ασθενείς μπορεί να προσβληθούν από λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα μετά από τέτοιες παρεμβάσεις. Για το λόγο αυτό όλοι οι ασθενείς με καρδιοπάθειες πρέπει να ενημερώνονται για τους κινδύνους που εγκυμονούν το τατουάζ και το piercing και αν τελικά προχωρούν σε αυτά θα πρέπει να λαμβάνουν προφυλακτικα αντιβιοτική προφύλαξη.
Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα δεν είναι μια απλή νόσος που περιορίζεται σε ένα και μόνο όργανο, αλλά αντίθετα μπορεί να εμφανιστεί με πολλά διαφορετικά συμπτώματα (πυρετός, ρίγος, δύσπνοια, ανορεξιά, απώλεια βάρους, αρθραλγίες, αναιμία) και να εμφανίσει επιπλοκές από διάφορα όργανα (καρδιακή ανεπαρκεια, αρρυθμίες, νεφρική ανεπάρκεια, εγκεφαλικά επεισόδια, ενδοκοιλιακά αποστήματα). Για το λόγο αυτό ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται από ένα σύνολο ιατρών διαφορετικών ειδικοτήτων (καρδιολόγοι, καρδιοχειρουργοί, λοιμωξιολόγοι, μικροβιολόγοι, νευρολόγοι, ακτινολόγοι, εντατικολόγοι) που συγκροτούν την «ομάδα ενδοκαρδίτιδας». Επίσης αν ο ασθενής εμφανίσει κάποια από τις προαναφερθείσες επιπλοκές πρέπει να παραπέμπεται σε εξειδικευμένο νοσοκομείο («κέντρο ενδοκαρδίτιδας») που είναι εξοπλισμένο με την κατάλληλη τεχνολογική υποδομή και υπάρχει υποστήριξη από όλες τις σχετιζόμενες ιατρικές ειδικότητες.
Η διάγνωση της νόσου στηρίζεται στο ιστορικό, την ύπαρξη προδιαθεσικού παράγοντα (π.χ. προσθετική βαλβίδα, χρήση ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών κ.τ.λ), την κλινική εικόνα, αλλά κυρίως στις καλλιέργειες αίματος (με τις οποίες απομονώνεται το μικρόβιο στο αίμα του ασθενούς που προκάλεσε την ενδοκαρδίτιδα) και στα ευρήματα του διοισοφάγειου υπερηχογραφήματος (συσκευή υπερηχογραφήματος που εισέρχεται διαμέσου του στόματος στον οισοφάγο και μέσα από αυτόν λαμβάνεται λεπτομερής απεικόνιση των καρδιακών βαλβίδων). Οι νέες απεικονιστικές τεχνικές όπως η αξονική και η μαγνητική τομογραφία μπορεί επίσης να δώσουν περεταίρω πληροφορίες χρήσιμες για τη διάγνωση αλλά και τη θεραπευτική στρατηγική που θα ακολουθηθεί.
Η επιτυχής θεραπεία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας βασίζεται στην εξουδετέρωση του μικροβίου που την προκάλεσε. Επομένως ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας της είναι τα αντιβιοτικά φάρμακα. Συνήθως ένας συνδυασμός αντιβιοτικών χορηγείται στον ασθενή με βάση τον μικροοργανισμό που απομονώθηκε στην καλλιέργεια του αίματος και το αποτέλεσμα του αντιβιογράμματος. Ο ασθενής πρέπει να εισάγεται στο νοσοκομείο και να λαμβάνει υψηλές δόσεις ενδοφλέβιων αντιβιοτικών. Η συνήθης διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας είναι από 2 έως 6 εβδομάδες ανάλογα με τον τύπο του μικροβίου, την προσβολή προσθετικής ή αυτόχθονης βαλβίδας και την εμφάνιση επιπλοκών. Σε πολλές όμως περιπτώσεις η αντιβιοτική θεραπεία από μόνη της δεν επαρκεί για τη θεραπεία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Έτσι λοιπόν περίπου το 50% των ασθενών θα υποβληθεί σε χειρουργείο κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους. Ως γενικός κανόνας ένας ασθενής με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα που εμφανίζει καρδιακή ανεπάρκεια, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή δεν ελέγχεται η λοίμωξη με την αντιβιοτική θεραπεία πρέπει να οδηγείται σε χειρουργείο καρδιάς. Ο χρόνος του χειρουργείου καθορίζεται από την ομάδα ενδοκαρδίτιδας.
Παρά την πρόοδο στη διάγνωση και αντιμετώπιση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, η θνητότητα της νόσου παραμένει υψηλή (ενδονοσοκομειακή θνητότητα 10-26%). Στόχος της ιατρικής κοινότητας είναι κυρίως η εντατικοποίηση της πρόληψής της με στόχο τη μείωση της επίπτωσής της. Η θνητότητα της νόσου επίσης μπορεί να μειωθεί αν υιοθετηθεί η αντιμετώπιση από την εξειδικευμένη ομάδα ενδοκαρδίτιδας και τα επιπλεγμένα περιστατικά παραπέμπονται άμεσα στα εξειδικευμένα κέντρα.
References
- Authors/Task Force Members, Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2015; 36(44): 3075-128.