Δρ Αντώνης Πίτσης, Χειρουργός Θώρακα, Καρδιάς και Μεγάλων Αγγείων

Δρ Στράτος Θεοφιλογιαννάκος, Ειδικός Καρδιολόγος

 Καρδιοχειρουργικό Ινστιτούτο Θεσσαλονίκης, Κλινική Άγιος Λουκάς, Θεσσαλονίκη

 

 Η στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι η συχνότερη πάθηση των καρδιακών βαλβίδων. Αφορά συνήθως ασθενείς της τρίτης ηλικίας (3.5% των ανθρώπων άνω των 75 ετών). Η χειρουργική αντικατάσταση αποτελεί τη θεραπεία εκλογής. Υπάρχουν όμως περιπτώσεις στις οποίες ο χειρουργικός κίνδυνος είναι πολύ υψηλός. Για την αντιμετώπιση αυτών των ασθενών υψηλού χειρουργικού κινδύνου έχει αναπτυχθεί την τελευταία δεκαετία μια νέα μέθοδος εμφύτευσης προσθετικής αορτικής βαλβίδας χωρίς την ανάγκη κλασικού (ανοικτού) χειρουργείου. Από το 2008 που έγινε η πρώτη εμφύτευση στην κλινική Άγιος Λουκάς μέχρι και σήμερα δεκάδες ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν με αυτή την καινοτόμο και επαναστατική μέθοδο με εξαιρετική επιτυχία.

Τί είναι η διακαθετηριακή αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας?

Είναι μια ελάχιστα επεμβατική μέθοδος «αντικατάστασης» της αορτικής βαλβίδας χωρίς να αφαιρείται η παλαιά-εκφυλισμένη (γηγενής) βαλβίδα. Αντί αυτού «σφηνώνεται» η παλαιά βαλβίδα στα τοιχώματα της αορτής. Η μέθοδος αυτή στη διεθνή βιβλιογραφία είναι γνωστή ως transcatheter aortic valve implantation (συντομογραφία: TAVI).

Ποία είναι η ιστορία της μεθόδου?

Η πρώτη αναφορά σε θεωρητικό επίπεδο για την πιθανή χρήση τέτοιων βαλβίδων έγινε το 1993. Το 2000 έγιναν οι πρώτες εμφυτεύσεις σε πειραματόζωα, ενώ η πρώτη εμφύτευση σε άνθρωπο έγινε το 2002. Από το 2004 και έπειτα η μέθοδος εφαρμόσθηκε με επιτυχία σε μερικές χιλιάδες ασθενών. Hμελέτη PARTNER, που δημοσιεύτηκε το 2010, αποτέλεσε το ορόσημο για την καθιέρωση της μεθόδου αποδεικνύοντας για πρώτη φορά ότι μια διαδερμική μέθοδος αντιμετώπισης της στένωσης της αορτικής βαλβίδας μπορεί να αλλάξει τη φυσική ιστορία της νόσου και να αυξήσει την επιβίωση των ασθενών. Σήμερα όλες οι μεγάλες καρδιολογικές και καρδιοχειρουργικές εταιρίες του κόσμου συμπεριλαμβάνουν τη μέθοδο στις κατευθυντήριες οδηγίες τους. Περισσότερες από 75000 βαλβίδες έχουν εμφυτευθεί παγκοσμίως ως σήμερα.

Ποία βαλβιδοπάθεια αντιμετωπίζεται με τη νέα τεχνική?

Ένδειξη για αντιμετώπιση με TAVI έχει προς το παρόν μόνο η σοβαρού βαθμού, συμπτωματική στένωση της αορτικής βαλβίδας σε ασθενείς που δεν είναι υποψήφιοι για αντιμετώπιση με την κλασική χειρουργική μέθοδο ή σε ασθενείς που ο χειρουργικός κίνδυνος της κλασικής μεθόδου κρίνεται πολύ υψηλός. Αυτός ο πληθυσμός υπολογίζεται στο 25% περίπου των ασθενών που υποβάλλονται ως σήμερα σε κλασική χειρουργική αντικατάσταση. Προς το παρόν δεν υπάρχει επίσημη ένδειξη για χρήση της μεθόδου σε ασθενείς με ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας.

Έχει η μέθοδος ένδειξη σε ασθενείς με εκφυλισμένη προσθετική βαλβίδα?

Η μέθοδος μπορεί να εφαρμοστεί σε ασθενείς με εκφυλισμένη βιοπροσθετική (βιολογική) βαλβίδα, με στένωση ή/και ανεπάρκεια (τεχνική Valve-in-Valve). Το ποσοστό επιτυχίας της επέμβασης είναι το ίδιο υψηλό όπως και στην περίπτωση της εμφύτευσης σε γηγενή εκφυλισμένη βαλβίδα. Αντίθετα η μέθοδος δεν μπορεί να εφαρμοσθεί σε ασθενείς με μεταλλική αορτική βαλβίδα.

Ποίος κρίνει την καταλληλότητα ενός ασθενούς για αντιμετώπιση με διακαθετηριακή αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας?

Σε κάθε νοσοκομείο-κλινική που εφαρμόζεται η μέθοδος υπάρχει ειδική ομάδα καρδιοχειρουργών, επεμβατικών καρδιολόγων, κλινικών καρδιολόγων, εξειδικευμένων ακτινολόγων και καρδιο-αναισθησιολόγων (HeartTeam) οι οποίοι κρίνουν καταρχήν αν ο ασθενής είναι υψηλού κινδύνου ή ακατάλληλος για αντιμετώπιση με την κλασική μέθοδο του ανοικτού χειρουργείου. Κατόπιν ελέγχουν την καταλληλότητά του (με βάση κλινικά, ανατομικά και απεικονιστικά δεδομένα) για αντιμετώπιση με TAVI. Οι εξετάσεις ρουτίνας που διενεργούνται για τον έλεγχο της καταλληλότητας είναι η στεφανιογραφία, η αξονική τομογραφία και το υπερηχοκαρδιογράφημα. Στο τέλος και αφού ο ασθενής κριθεί κατάλληλος για την επέμβαση αυτή γίνεται η επιλογή του τύπου και του μεγέθους της βαλβίδας καθώς επίσης και η οδός προσπέλασης που θα χρησιμοποιηθεί.

Ποίες είναι οι βαλβίδες που συνήθως χρησιμοποιούνται?

Υπάρχουν αρκετές βαλβίδες που έχουν χρησιμοποιηθεί, δυο όμως είναι κυρίως αυτές που έχουν επικρατήσει διεθνώς. Η πρώτη είναι η Edwards-SAPIEN^®(εικόνα 1), μια βιοπροσθετική βαλβίδα που αποτελείται από ένα μεταλλικό πλέγμα πάνω στο οποίο είναι τοποθετημένη η από βόειο περικάρδιο βαλβίδα. H δεύτερη (εικόνα 2) είναι η MedtronicCoreValce^®η οποία αποτελείται από ένα μεταλλικό πλέγμα πάνω στο οποίο είναι τοποθετημένη η από χοίρειο περικάρδιο βαλβίδα.

Ποιές είναι οι εναλλακτικές επιλογές εμφύτευσης με τη μέθοδο TAVI?

Η μέθοδος μπορεί να εφαρμοσθεί χρησιμοποιώντας εναλλακτικά δύο οδούς προσπέλασης:

(α) Διαδερμική οδός (εικόνα 3): Μέσω της μηριαίας αρτηρίας (η μεγάλη αρτηρία του ποδιού) μεταφέρεται η βαλβίδα και τοποθετείται στην αορτή. Η μέθοδος αυτή δεν απαιτεί χειρουργική τομή στο θώρακα και προσομοιάζει τον τρόπο με τον οποίο γίνεται η στεφανιογραφία.

(β) Διακορυφαία οδός (εικόνα 4): Είναι μια ελάχιστη επεμβατική μέθοδος κάνοντας μια μικρή μόνο τομή στο θώρακα και μέσω της κορυφής της καρδιάς μεταφέρεται και τοποθετείται η βαλβίδα.

Το πια από τις δύο εναλλακτικές οδούς θα χρησιμοποιήσουμε σε κάθε περίπτωση εξαρτάται από τα ιδιαίτερα κλινικά και ανατομικά χαρακτηριστικά κάθε ασθενούς. Και οι δύο τεχνικές έχουν παρόμοια αποτελεσματικότητα και περίπου το ίδιο ποσοστό επιπλοκών.

Πώς γίνεται η εμφύτευση?

Η μέθοδος προσομοιάζει με την τοποθέτηση stent στα στεφανιαία αγγεία. Η βαλβίδα βρίσκεται μέσα σε ένα μεταλλικό πλέγμα (stent). Με τη βοήθεια σύρματος και ενός ειδικού καθετήρα η νέα βαλβίδα (η οποία αρχικά είναι συμπτυγμένη) μεταφέρεται στο επίπεδο της παλαιάς εκφυλισμένης βαλβίδας και εκεί εκπτύσσεται αυτόματα ή με τη βοήθεια ειδικού μπαλονιού. Με τον τρόπο αυτό η νέα βαλβίδα τοποθετείται στη θέση της παλαιάς. Η όλη επέμβαση λαμβάνει χώρα στο αιμοδυναμικό εργαστήριο και η άριστη λειτουργία της βαλβίδας επιβεβαιώνεται άμεσα μετά το τέλος της επέμβασης με ακτινοσκόπηση (εικόνα 5) αλλά και με τη βοήθεια διοισοφάγειου υπερηχοκαρδιογαφήματος.

Ποία η ανθεκτικότητα των βαλβίδων αυτών?

Οι βαλβίδες που χρησιμοποιούνται στην κλασική χειρουργική μέθοδο αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας έχουν διάρκεια καλής λειτουργίας από 10 έως 15 έτη. Αν και για τις σχετικά νέες βαλβίδες TAVI δεν υπάρχουν τόσο μακροχρόνια στοιχεία, οι πρώτες μελέτες δείχνουν ότι είναι το ίδιο ανθεκτικές στο χρόνο. Επιπλέον έχουν το συγκριτικό πλεονέκτημα σε σχέση με τις μεταλλικές χειρουργικές βαλβίδες ότι και μετά τη μελλοντική τους εκφύλιση μπορεί να αντιμετωπισθούν εκ νέου με μια δεύτερη TAVI (τεχνική Valve-in-Valve).

Ποια η εμπειρία της ομάδας του Αγίου Λουκά?

Το 2008 έγινε η πρώτη εμφύτευση βαλβίδας TAVI στη βόρειο Ελλάδα στην κλινική Άγιος Λουκάς. Από τότε 225 ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν με αυτή τη μέθοδο, 71 χρησιμοποιώντας τη διακορυφαία προσπέλαση και 154 τη διαδερμική (διαμηριαία). Η επιτυχία της μεθόδου ήταν 96% σαφώς μεγαλύτερη από την αντίστοιχη του κλασικού ανοικτού χειρουργείου που για αυτή την ομάδα υψηλού κινδύνου είναι <90%. Τα αποτελέσματα αυτά ήταν ανάλογα με αυτά της διεθνούς βιβλιογραφίας.